De Welness | Inschrijfformulier

Uw naam*

Geboortedatum*

*

Straat + huisnummer

Stad

Postcode

Telefoon*

E-mailadres*

E-mailadres invoeren

E-mailadres bevestigen

Welk abonnement kies ik ?*

3 maanden onbeperkt sporten (48,50 pm)
6 maanden sporten 1x per week (31,00 pm)
6 maanden onbeperkt sporten (43,50 pm)
12 maanden onbeperkt sporten (38,50 pm)
24 maanden onbeperkt sporten (33,50 pm)
10 ritten kaart (103,00)
12 maanden onbeperkt sporten (studenten) (26,00 pm)
12 maanden onbeperkt sporten (familie)

Naam rekeninghouder*

IBAN gegevens*

Betaalwijze

Startdatum*

Opmerkingen

Voorwaarden*

Inschrijfformulier